Migraine, algie vasculaire et céphalée de tension : distinguer trois céphalées et les traiter étape par étape

Attia ouvre l'épisode en rappelant aux auditeurs que la céphalée est la plainte neurologique la plus courante, touchant presque tout le monde au moins une fois, tandis que l'invité note que la faculté de médecine ne lui consacre que quelques heures de cours. À mes yeux, ce déficit de formation est l'explication la plus simple du fait que des millions de patients errent pendant des années sous le mauvais libellé.

La liste différentielle comptant plus de trois cents entrées semble exagérée au premier abord, mais l'invité insiste sur le fait qu'elle figure parmi les plus vastes de toute la médecine. Ce chiffre à lui seul capture la distance entre dire « j'ai mal à la tête » et poser un diagnostic.

L'ossature de la conversation repose sur trois céphalées primaires : la migraine, l'algie vasculaire de la face et la céphalée de tension. Tout le reste relève du secondaire, c'est-à-dire d'un symptôme d'une autre affection, et cette distinction se précise plus tard avec les signaux d'alerte.

Le diagnostic de migraine suit la Classification internationale : au moins cinq crises au cours de la vie durant de 4 à 72 heures sans traitement, au moins deux des quatre caractéristiques de la douleur, plus des nausées ou une sensibilité à la lumière et au son. L'invité souligne que chaque critère définit plutôt qu'il n'exclut.

Les quatre caractéristiques sont la localisation unilatérale, la qualité pulsatile, l'intensité modérée ou sévère et l'aggravation par l'activité habituelle. Le détail qui m'a surpris est que la douleur peut être bilatérale chez jusqu'à quarante pour cent des personnes migraineuses ; l'unilatéralité est une tendance, pas une règle.

La section sur l'aura est l'un des moments les plus instructifs. Les symptômes visuels ou sensitifs s'étendent progressivement sur environ 5 à 60 minutes, et l'invité considère cette progression lente comme le signe clé distinguant l'aura de l'accident vasculaire cérébral ou de l'accident ischémique transitoire, qui atteignent leur pic brutalement. Il ajoute toutefois qu'une première aura mérite une évaluation urgente.

La migraine dépasse les heures de céphalée ; une phase prémonitoire, l'aura, la céphalée elle-même et une phase de récupération épuisante forment un tout. Bâillements, raideur de la nuque, envies alimentaires et changements d'humeur peuvent annoncer une crise des heures à l'avance.

Les chiffres révèlent l'ampleur : environ 45 millions de personnes aux États-Unis vivent avec la migraine, soit environ douze pour cent de la population. Le taux atteint environ dix-huit pour cent chez les femmes, avec un ratio femmes-hommes proche de trois pour un.

La fréquence détermine la voie thérapeutique : moins de quinze jours de céphalée par mois correspond à une forme épisodique, quinze jours ou plus à une forme chronique. Le groupe chronique ne représente qu'un à deux pour cent de la population mais porte une part disproportionnée du fardeau total.

Interrogé sur l'hérédité, l'invité répond que la migraine est multifactorielle ; les gènes seuls ne dictent pas le destin mais façonnent le risque avec les facteurs environnementaux. L'excès féminin marqué s'interprète donc comme une intersection d'influences génétiques et hormonales, non des seules hormones.

La discussion hormonale est l'une des plus concrètes. C'est le rythme de la chute des œstrogènes qui compte plus que son niveau absolu, une découverte remontant aux études des années 1970. La migraine menstruelle pure, confinée à la fenêtre du cycle, touche moins de dix pour cent des femmes, tandis que la forme menstruelle associée, avec des crises à d'autres moments, en atteint environ la moitié.

Un cas de périménopause enseigne la leçon de l'individualisation : des doses hormonales standard ont exacerbé les crises, tandis qu'une dose aux deux tiers d'estradiol avec progestérone a calmé les symptômes et préservé le bénéfice du traitement. L'invité dit que ce point d'équilibre doit être recherché à nouveau chez chaque patiente.

L'histoire du mécanisme tient en une phrase : la théorie purement vasculaire des années 1940 s'est effondrée et un modèle neurovasculaire l'a remplacée. La chute de la sérotonine pendant les crises et sa normalisation par le sumatriptan ont marqué le tournant ; la voie du peptide lié au gène de la calcitonine est ensuite devenue la cible des préventifs modernes.

Le concept de déclencheur est raconté à travers une métaphore de charge : un seul déclencheur suffit rarement, c'est la charge accumulée qui fait déborder le vase. Des horaires de sommeil qui varient, des heures de caféine qui bougent, des repas sautés, une faible hydratation, un manque d'exercice et un rythme lumière-obscurité brisé forment les pièces de cette charge.

Le journal des céphalées est l'outil le moins cher que l'invité ne cesse de recommander. Son formulaire de quinze pages enregistre le sommeil, l'alimentation, la caféine, le cycle menstruel et la réponse aux médicaments ; dix à vingt minutes de notation quotidienne transforment une consultation de dix minutes en médecine générale. Avec un journal en main, dit-il, le médecin passe la consultation à décider au lieu de collecter des données.

La céphalée de tension est la plus courante mais la moins spectaculaire des trois. D'une durée de trente minutes à une semaine, en pression des deux côtés avec une intensité légère ou modérée, elle n'apporte aucune nausée et l'activité habituelle ne l'aggrave pas. Répondre à un antalgique en vente libre ne change pas le diagnostic, car une migraine débutante peut répondre à la même pilule.

L'algie vasculaire de la face dessine le tableau opposé : les crises atteignent leur pic en cinq à quinze minutes, durent de quinze minutes à trois heures et forent autour d'un œil. Environ quatre-vingt-dix-sept pour cent présentent une chute de paupière, un larmoiement ou une congestion nasale du même côté, et quatre-vingt-dix pour cent ne peuvent rester immobiles. Les histoires de patients ayant perdu des dents ou subi une chirurgie sinusienne par erreur font mal dans cette section.

Les déclencheurs de l'algie vasculaire diffèrent de ceux de la migraine : l'alcool, les aliments contenant des nitrates et les siestes diurnes pendant une période de bout mènent la liste. Le silence de ces mêmes facteurs en dehors de la période révèle la nature épisodique du trouble.

Les avertissements de céphalée secondaire apportent la dose de sérieux. Une douleur nouvelle ou modifiée pendant la grossesse, une première céphalée après cinquante ans et des tableaux avec symptômes systémiques justifient des examens complémentaires. La plupart des céphalées sont bénignes, dit l'invité, mais ces exceptions ne doivent pas être manquées.

Le traitement de crise aligne trois générations de médicaments. Les ergotamines forment l'ancienne génération dérivée de champignons, les triptans la génération intermédiaire agissant via les récepteurs sérotoninergiques, la forme injectable calmant une crise d'algie vasculaire en une médiane de neuf minutes, et les gépants la génération plus récente convenant à un groupe plus large puisqu'ils ne vasoconstrictent pas. Les crises dépassant trois jours, appelées état de mal migraineux, font entrer en jeu les options intraveineuses.

Le fossé de la prévention fournit le chiffre le plus saisissant : environ quarante pour cent remplissent médicalement les critères d'un traitement préventif, mais seulement seize à dix-sept pour cent le reçoivent. De grandes études comme OVERCOME documentent ce fossé depuis des années et le tableau bouge à peine.

Les préventifs anciens et nouveaux se côtoient : les bêtabloquants et leurs pairs coûtent peu mais leur profil d'effets secondaires les limite, tandis que les anticorps anti-CGRP mensuels ou trimestriels réduisent la fréquence des crises d'au moins moitié chez environ soixante pour cent des patients. Même chez les non-répondeurs, une sévérité moindre ou une meilleure réponse aux médicaments de crise compte comme un gain, et l'invite range ce groupe parmi les succès. La toxine botulique dans la migraine chronique repose sur le programme PREEMPT, bien que son coût rivalise avec celui des anticorps.

Le chapitre des coûts examine durement les soins américains : les mêmes médicaments coûtent trois à dix fois plus cher aux États-Unis que dans le reste du monde, et un patient prenant l'avion pour l'Europe afin d'acheter de l'insuline peut encore y gagner. L'invité conclut sur l'espoir et le partenariat ; les patients qui tiennent des registres réguliers, gèrent leur charge de déclencheurs et parlent données avec leur médecin obtiennent des résultats nettement meilleurs.