Los escáneres cardíacos se pierden el inicio: REACT muestra que la placa silenciosa comienza en el cuello y las piernas

Las enfermedades cardiovasculares matan principalmente por infarto y accidente cerebrovascular, y alrededor de 20 millones de muertes al año se deben en gran medida a la aterosclerosis, el engrosamiento graso e inflamatorio de las paredes arteriales. Piense en la cal dentro de una tubería vieja: el colesterol LDL se deposita silenciosamente en el revestimiento de los vasos durante años, sin síntomas. Un clínico centrado en la nutrición califica los nuevos resultados de REACT como un punto de inflexión, porque mirar solo el corazón puede significar mirar demasiado tarde.

REACT: un atlas de placa silenciosa en 16.000 personas

REACT-DETECT reclutó a 16.808 adultos de 18 a 70 años en Dinamarca y España sin enfermedad aterosclerótica conocida. Cada persona recibió imágenes en tres territorios: ecografía tridimensional de las arterias carótidas, ecografía tridimensional de las arterias femorales, y angiografía coronaria por TC más una tomografía de calcio para el corazón. El núcleo de 13.186 participantes con imágenes completas de los tres territorios constituye ahora el mapa más completo de la enfermedad silenciosa a lo largo de la vida adulta. El trabajo, apoyado con hasta 23 millones de euros de la Fundación Novo Nordisk, se presentó como Hot Line en el Congreso ESC 2026 y se publicó el mismo día en el New England Journal of Medicine.

El titular es la prevalencia. En conjunto, el 57,1 % tenía placa; el 63,4 % en hombres y el 50,9 % en mujeres. El gradiente de edad es pronunciado: alrededor de 1 de cada 13 personas de 18 a 29 años tenía placa, cifra que sube a unas 9 de cada 10 entre los 60 y 70 años. En el grupo más joven, las cifras fueron del 8,7 % en hombres y del 6,7 % en mujeres. Los hombres iban 5 a 10 años por delante de las mujeres; en ellas, el mayor aumento se produjo entre los 40 y los 60 años, aproximadamente la transición de la menopausia. Como el estudio es transversal, no puede demostrar que la menopausia en sí causara ese aumento.

Por qué la placa comienza en el cuello y las piernas en los más jóvenes

El patrón más llamativo es geográfico. Entre los jóvenes de 18 a 29 años con placa, casi todos tenían enfermedad confinada a la periferia, la zona amarilla de la figura publicada. En la treintena, la gran mayoría seguía teniendo solo enfermedad periférica, y la placa coronaria aislada seguía siendo minoritaria. Esa dominancia periférica persistió en las mujeres hasta pasados los 40 años. En los hombres de esa edad, el 60 al 70 % tenía placa, pero cerca de la mitad seguía teniendo solo enfermedad periférica. En la cincuentena y la sesentena, la afectación coronaria se volvió común en los hombres, mientras que en las mujeres el panorama se mantuvo aproximadamente a partes iguales incluso entre los 60 y 70 años. En resumen, una coronaria limpia no significa arterias limpias en otros lugares.

Hay una lógica mecanicista. Las arterias periféricas experimentan una baja tensión de cizallamiento en las bifurcaciones, lo que favorece el depósito de lípidos. REACT respalda una visión sistémica: el 82,0 % de quienes tenían placa coronaria también tenían placa carotídea o femoral, frente al 41,5 % de quienes no tenían placa coronaria. La enfermedad coronaria aislada era poco frecuente, mientras que la enfermedad periférica aislada era común. Escanear solo la carótida también pasa por alto enfermedad: el 18 % de quienes tenían placa femoral sin placa carotídea recibirían una etiqueta distinta si solo se examinara el cuello.

Por qué una imagen cardíaca limpia no es una garantía

Tres cambios de paradigma enmarcan esta historia. Primero esperábamos los síntomas, luego pasamos a las estimaciones de factores de riesgo. Después se popularizó el calcio coronario, y un puntaje cero en redes sociales se leía como todo despejado, sobre todo en la treintena y la cuarentena. Sin embargo, el calcio es una etapa tardía y endurecida; la placa blanda puede romperse sin calcio y un infarto puede ocurrir con un puntaje cero. A continuación, la angiografía coronaria por TC mejoró la sensibilidad al mostrar tanto placa calcificada como no calcificada. REACT ahora revela una ventana aún más temprana: la acumulación periférica puede avanzar durante años antes de que algo sea visible en el corazón. Los puntajes clásicos como SCORE2 identificaron solo a una pequeña proporción de quienes realmente tenían placa silenciosa en REACT.

El punto ciego es más agudo en los adultos jóvenes. Entre los 30 a 39 años con placa coronaria, alrededor del 42 % de los hombres y el 48 % de las mujeres no tenían calcio coronario detectable. La proporción disminuía con la edad, pero se mantuvo relevante en todo el rango. La distinción importa: el puntaje de calcio detecta placa calcificada, mientras que la angiografía detecta tanto las formas calcificadas como las no calcificadas. Así, un puntaje de calcio cero no descarta aterosclerosis coronaria temprana, especialmente en adultos jóvenes. Un modelo de riesgo prudent evita dar tranquilidad basándose solo en el calcio.

Cómo se puede cribar la periferia: ecografía y un simple test del tobillo

En REACT, el corazón se examinó con TC mientras que el cuello y las piernas se examinaron con ecografía, y los autores proponen que una ecografía portátil en manos de cualquier profesional sanitario podría convertirse en una herramienta estándar de cribado temprano. En la clínica, la medición del IMT, el grosor íntima-media carotídeo, compara el grosor de la pared con las normas de edad y señala la placa, a menudo definida como un engrosamiento focal más del 50 % mayor que la pared circundante o superior a 1,5 milímetros. Guías anteriores señalaban que el IMT y la placa carotídea pueden refinar el riesgo en adultos de riesgo intermedio. Las ventajas son claras: sin radiación ionizante, bajo costo, rápido y repetible. Los límites también: dependencia del operador y ningún territorio único capta toda la enfermedad.

Una idea sencilla para casa es el índice tobillo-brazo. Piense en comparar la presión en dos grifos: una tubería estrechada muestra menor presión aguas abajo. Tumbado boca arriba, mida la presión sistólica en ambos brazos y tome la más alta como referencia; luego mida la presión sistólica en cada tobillo con el mismo manguito y divida el valor del tobillo entre la referencia del brazo. Un rango normal de 1,0 a 1,4 sugiere que no hay una limitación significativa del flujo. 0,9 o menos es anormal y sugiere obstrucción de la arteria de la pierna. Entre 0,9 y 1,0 es limítrofe; por encima de 1,4 sugiere arterias rígidas e incompresibles, a menudo vistas con diabetes o enfermedad renal avanzada. Como la placa pequeña puede no afectar el flujo, un resultado normal no excluye enfermedad temprana; cualquier persona con síntomas necesita una valoración clínica aunque el número parezca normal.

¿Y ahora qué? REACT planea una segunda fase aleatorizada de 2027 a 2032 para probar si la prevención personalizada guiada por imágenes detiene la progresión sistémica y reduce mejor los infartos y accidentes cerebrovasculares que la práctica actual. Los equipos están extendiendo la validación a India, Singapur, Tanzania y México, sobre la base de la cohorte previa PESA-CNIC-Santander. En la práctica, esto no significa que todo joven sano de 25 años necesite un escaneo; quienes tengan antecedentes familiares, hipertensión, colesterol alto o tabaquismo pueden comentar con su médico una ecografía carotídea o femoral. El estilo de vida sigue siendo fundamental: vivir sin tabaco, comer al estilo mediterráneo, moverse con regularidad y mantener un peso saludable. Las imágenes marcan el paso de estimar el riesgo con puntajes como SCORE2 a detectar directamente la enfermedad, abriendo una ventana de prevención más específica y personal.