Les scanners cardiaques ratent le début : REACT montre que la plaque silencieuse commence dans le cou et les jambes

Les maladies cardiovasculaires tuent principalement par infarctus et accident vasculaire cérébral, et environ 20 millions de décès chaque année sont largement dus à l'athérosclérose, un épaississement graisseux et inflammatoire des parois artérielles. Imaginez du tartre dans une vieille tuyauterie : le cholestérol LDL se dépose silencieusement dans la paroi des vaisseaux pendant des années, sans symptômes. Un clinicien spécialisé en nutrition qualifie les nouveaux résultats de REACT de tournant, car ne regarder que le cœur, c'est peut-être regarder trop tard.

REACT : un atlas de la plaque silencieuse chez 16 000 personnes

REACT-DETECT a recruté 16 808 adultes âgés de 18 à 70 ans au Danemark et en Espagne, sans maladie athérosclérotique connue. Chaque participant a bénéficié d'une imagerie dans trois territoires : échographie tridimensionnelle des artères carotides, échographie tridimensionnelle des artères fémorales, et angiographie coronarienne par scanner avec score calcique pour le cœur. Le noyau de 13 186 participants disposant d'une imagerie complète des trois territoires constitue désormais la carte la plus complète de la maladie silencieuse au cours de la vie adulte. Ce travail, soutenu par jusqu'à 23 millions d'euros de la Fondation Novo Nordisk, a été présenté en Hot Line au congrès ESC 2026 et publié le même jour dans le New England Journal of Medicine.

Le chiffre clé est la prévalence. Globalement, 57,1 % des participants avaient de la plaque ; 63,4 % chez les hommes et 50,9 % chez les femmes. Le gradient d'âge est marqué : environ 1 personne sur 13 âgée de 18 à 29 ans avait de la plaque, contre environ 9 sur 10 entre 60 et 70 ans. Dans la tranche la plus jeune, les chiffres étaient de 8,7 % chez les hommes et 6,7 % chez les femmes. Les hommes avaient 5 à 10 ans d'avance sur les femmes ; chez ces dernières, la hausse la plus forte se situait entre 40 et 60 ans, soit environ la période de la ménopause. L'étude étant transversale, elle ne peut pas prouver que la ménopause elle-même a causé cette hausse.

Pourquoi la plaque commence dans le cou et les jambes chez les plus jeunes

Le schéma le plus frappant est géographique. Chez les 18-29 ans porteurs de plaque, presque tous avaient une maladie confinée à la périphérie, la zone jaune de la figure publiée. Dans la trentaine, la grande majorité n'avait encore qu'une maladie périphérique, et la plaque coronarienne isolée restait minoritaire. Cette dominance périphérique s'est maintenue chez les femmes jusqu'à la fin de la quarantaine. Chez les hommes de la quarantaine, 60 à 70 % avaient de la plaque, mais environ la moitié n'en avait qu'en périphérie. Dans la cinquantaine et la soixantaine, l'atteinte coronarienne est devenue fréquente chez les hommes, tandis que chez les femmes le tableau restait à peu près moitié-moitié même entre 60 et 70 ans. En résumé, un scanner coronarien normal ne signifie pas des artères saines ailleurs.

Il existe une logique mécanistique. Les artères périphériques subissent un faible cisaillement au niveau des bifurcations, ce qui favorise le dépôt lipidique. REACT soutient une vision systémique : 82,0 % des personnes avec plaque coronarienne avaient aussi une plaque carotidienne ou fémorale, contre 41,5 % de celles sans plaque coronarienne. La maladie coronarienne isolée était rare, tandis que la maladie périphérique isolée était fréquente. Ne scanner que la carotide passe aussi à côté de la maladie : 18 % des personnes avec plaque fémorale sans plaque carotidienne seraient classées différemment si seul le cou était examiné.

Pourquoi une image cardiaque normale n'est pas une garantie

Trois changements de paradigme structurent cette histoire. D'abord, on attendait les symptômes, puis on est passé aux estimations de facteurs de risque. Le score calcique est ensuite devenu populaire, et un score nul, relayé sur les réseaux sociaux, était interprété comme un feu vert, surtout dans la trentaine et la quarantaine. Or le calcium est un stade tardif et durci ; la plaque molle peut se rompre sans calcium et un infarctus peut survenir avec un score nul. Ensuite, l'angiographie coronarienne par scanner a amélioré la sensibilité en visualisant à la fois la plaque calcifiée et non calcifiée. REACT révèle désormais une fenêtre encore plus précoce : l'accumulation périphérique peut évoluer pendant des années avant que quoi que ce soit ne soit visible dans le cœur. Les scores classiques comme SCORE2 n'ont identifié qu'une petite partie des personnes ayant réellement une plaque silencieuse dans REACT.

L'angle mort est le plus marqué chez les adultes jeunes. Parmi les 30-39 ans porteurs de plaque coronarienne, environ 42 % des hommes et 48 % des femmes n'avaient aucun calcium coronarien détectable. Cette proportion diminuait avec l'âge mais restait significative sur l'ensemble de la fourchette. La distinction compte : le score calcique détecte la plaque calcifiée, tandis que l'angiographie détecte les formes calcifiées et non calcifiées. Un score calcique nul n'exclut donc pas une athérosclérose coronarienne précoce, surtout chez les adultes jeunes. Un modèle de risque prudent évite de rassurer sur la seule base du calcium.

Comment dépister la périphérie : échographie et un simple test de la cheville

Dans REACT, le cœur a été examiné par scanner tandis que le cou et les jambes l'étaient par échographie, et les auteurs proposent qu'une échographie portable, entre les mains de tout professionnel de santé, devienne un outil standard de dépistage précoce. En clinique, la mesure de l'IMT, l'épaisseur intima-média carotidienne, compare l'épaisseur de la paroi aux normes d'âge et signale la plaque, souvent définie comme un épaississement focal dépassant de plus de 50 % la paroi environnante ou excédant 1,5 millimètre. Des recommandations antérieures notaient que l'IMT et la plaque carotidienne peuvent affiner le risque chez les adultes à risque intermédiaire. Les avantages sont clairs : pas de rayonnement ionisant, faible coût, rapidité, répétabilité. Les limites le sont tout autant : dépendance à l'opérateur et aucun territoire unique ne capture toute la maladie.

Une idée simple à faire à la maison est l'indice de pression cheville-bras. Comparez la pression de deux robinets : un tuyau rétréci montre une pression plus basse en aval. Allongé à plat, mesurez la pression systolique aux deux bras et retenez la plus élevée comme référence ; mesurez ensuite la pression systolique à chaque cheville avec le même brassard et divisez la valeur de la cheville par la référence du bras. Une valeur normale de 1,0 à 1,4 suggère l'absence de limitation significative du flux. 0,9 ou moins est anormal et évoque une obstruction de l'artère de la jambe. Entre 0,9 et 1,0, c'est limite ; au-dessus de 1,4, cela suggère des artères rigides et incompressibles, souvent observées en cas de diabète ou d'insuffisance rénale avancée. Comme une petite plaque peut ne pas affecter le flux, un résultat normal n'exclut pas une maladie précoce ; toute personne symptomatique doit consulter, même si le chiffre paraît normal.

Et maintenant ? REACT prévoit une deuxième phase randomisée de 2027 à 2032 pour tester si une prévention personnalisée guidée par l'imagerie stoppe la progression systémique et réduit mieux que la pratique actuelle les infarctus et les AVC. Les équipes étendent la validation à l'Inde, à Singapour, à la Tanzanie et au Mexique, en s'appuyant sur la cohorte antérieure PESA-CNIC-Santander. En pratique, cela ne signifie pas que tout jeune de 25 ans en bonne santé doive passer un examen ; les personnes ayant des antécédents familiaux, une hypertension, un cholestérol élevé ou qui fument peuvent discuter d'une échographie carotidienne ou fémorale avec leur médecin. Le mode de vie reste fondamental : vie sans tabac, alimentation de type méditerranéen, activité physique régulière et poids santé. L'imagerie marque le passage d'une estimation du risque par des scores comme SCORE2 à une détection directe de la maladie, ouvrant une fenêtre de prévention plus ciblée et plus personnelle.